病例分析
患者，女，47岁。5天前，患者因月经量增多、经期延长在当地卫生院就诊。腹部彩超检查结果提示：子宫底实性低回声（考虑肌瘤），右侧附件实性低回声（考虑卵巢占位）。血常规检查结果提示：血红蛋白48克/升。诊断结果为“右侧卵巢占位、子宫肌瘤、失血性贫血”，医务人员给予患者输血治疗后，拟定手术治疗计划。术前，心脏彩超检查结果提示：右心房内有较强的回声团（考虑黏液瘤），左心房稍大，三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）。
为寻求进一步治疗，患者来到郑州大学第一附属医院就诊。门诊以“右房黏液瘤、右侧卵巢占位、子宫肌瘤、失血性贫血、下腔静脉占位”为诊断，让患者住院治疗。
患者的高血压病史长达3年，血压高达164/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平日规律口服利血平片，血压控制效果尚可。
腹部增强CT（计算机层析成像）检查结果提示：下腔静脉及双侧卵巢静脉栓子形成。
静脉内平滑肌瘤，是一种少见的子宫中胚叶良性肿瘤，在静脉内呈蔓延性生长，可以从小静脉延及下腔静脉，甚至右心房。
本病均发生于女性，且多见于绝经前的中年妇女。当肿瘤局限于子宫、宫底或盆腔时，临床表现与一般子宫肌瘤无大的差别，如子宫增大、月经量增多、盆腔肿物、腹痛等症状；当病变扩展至下腔静脉和右心房，可造成循环障碍而发生心慌、气短、肝大、胸腔积液、心脏杂音等。
展开剩余80%在临床上，静脉内平滑肌瘤可分为4种类型。Ⅰ期为病变早期，病变局限于子宫及子宫旁；Ⅱ期，病变侵及盆腔静脉；Ⅲ期，肿瘤延伸进入下腔静脉；Ⅳ期，肿瘤侵入心脏。
静脉内平滑肌瘤生长缓慢，预后良好；肿瘤栓塞会增加该病的风险，如果不及时采取干预措施，肿瘤侵入心脏，可能引起机械性梗阻，导致死亡。手术是治疗静脉内平滑肌瘤的主要方法。激素治疗也能在一定程度上抑制肿瘤生长及复发。
01
护理措施
术前护理
术前护理
心理护理护理人员应耐心倾听患者的心声，了解患者的心理问题，给予安慰、鼓励、劝导，增强患者的信心。
病情观察术前将患者血压控制在100~120毫米汞柱/60~80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率控制在每分钟60次~100次。护理人员应指导患者卧床休息，避免剧烈活动，避免血压、心率的波动造成右心房内肿瘤阻塞三尖瓣口，而导致患者晕厥或瘤体脱落引起肺栓塞。
术前准备术前评估患者的心肺功能，了解左心室的功能状态。患者需要在术前8小时禁食、禁水。护理人员应遵照医嘱为患者留置胃管、导尿管等，帮助患者做好胃肠道准备，指导患者如何有效咳嗽，降低术后肺部并发症的发生率。
术后护理
术后护理
严密监测患者的生命体征术后，护理人员应为患者进行心电监护，监测心率、血氧饱和度等，以及患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床情况，观察有无血容量不足症状，遵照医嘱给予扩容、维持内环境稳定等治疗。护理人员要重视患者的自觉症状（如心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、心率增快等），如有异常，及时通知医生，积极对症处理。术后监测患者的尿量、颜色的变化。观察患者呼吸系统的变化，抬高床头有利于患者咯出痰液，预防肺部感染。
体位指导全麻手术后，患者要去枕平卧位休息。待患者的生命体征平稳后，护理人员可以协助患者改为半卧位休息，以利于引流并能减轻伤口张力。
手术切口和引流管护理术后，护理人员应帮助患者正确使用胸腹带，保持敷料清洁干燥（如有渗血及时更换敷料等）。若留置腹腔引流管，应保持引流管通畅，定时挤压引流管，每小时监测并记录引流液的体积，观察引流液的颜色及性状，判断有无内出血。若留置胸腔闭式引流瓶，则需要将引流瓶低于胸部水平60厘米~100厘米，将水柱波动维持在4厘米~6厘米，每隔30分钟挤压1次引流管，防止引流管阻塞，维持引流系统密封，密切观察并记录引流液相关数据。
疼痛护理护理人员对患者进行疼痛评估，并给予相应的护理措施，必要时遵照医嘱给予患者止痛药物。
活动与休息在患者生命体征平稳后，护理人员可以协助患者在床上翻身，进行双下肢主动、被动活动；在病情允许时鼓励患者尽早下床活动，预防下肢深静脉血栓。
心理护理护理人员对患者及患者家属进行全面的心理指导，缓解不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。
药物护理保持内环境的稳定，维持水、电解质、酸碱与营养平衡。详细记录24小时液体出入量，静脉给予营养支持。
饮食护理全麻手术后，患者应禁食禁水。待患者排气后，可进食少量流食，并且逐渐过渡到半流食、软食、普食。
并发症护理
并发症护理
肺动脉高压术后，护理人员应密切观察患者的血氧饱和度，保持呼吸道通畅；若患者出现严重低心排血量、低氧血症等症状，需要及时报告医生。
颅内出血因患者静脉内有肿瘤，容易发生血栓。因此，患者从住院开始即服用抗凝类药物。术后，护理人员要观察患者的意识、瞳孔变化，以及肢体活动情况及定向力，警惕颅内出血。
02
出院指导
生活指导患者要注意休息，功能性锻炼需要循序渐进，避免剧烈活动或过度劳累。
饮食指导患者的日常饮食需要保持营养均衡，可以选择清淡、易消化的食物。
药物指导患者要遵照医嘱合理服用药物。出院后，患者仍需要服用抗凝类药物。护理人员要指导患者加强自我监测。如果发现异常，患者应及时就诊。
定期复查护理人员需要向患者及患者家属强调术后定期随访的重要性，术后第3个月、第6个月、第12个月复查，以后每年复查1次。坚持长期随访，可以有效预防疾病复发。IVL复发的常见原因为肿瘤残缺，切除肿物不彻底，复发肿瘤来源于微小的静脉及保留的卵巢内肿瘤，肿瘤细胞沿静脉内壁游走，复发时间从几个月到几年不等。因此，患者需要定期复查。
03
病例分析
该患者术后咯痰困难，甚至不敢咳嗽。责任护士应该指导患者进行呼吸功能训练。
腹式呼吸法吸气时腹部凸起，吐气时腹部凹入。每天训练六七次。
缩唇呼吸法患者取立位或坐位，嘴闭上，经鼻吸气，然后经嘴（嘴巴呈口哨样）呼气；同时，收缩腹部。吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，以不头晕为度。每天训练七八次。
有效咳嗽法患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，缓慢深呼吸数次；屏气3秒，然后张口咳嗽，腹肌用力使腹壁内缩。连续做两三次，休息三五分钟后继续练习。
吹气球法患者先深吸一口气，对着气球口慢慢吹，直到气球吹不动为止，气球不宜吹得过快。
呼吸训练器患者也可以借助呼吸训练器，通过吸入空气，使胸廓扩大、肺扩张，逐渐增大肺的容量，帮助肺恢复功能。（作者供职于郑州大学第一附属医院）
责编：韦永柔
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